Khám chữa bệnh

Tư vấn khám chữa bệnh

Lưu ý:

  • Dòng có dấu * là thông tin bắt buộc phải nhập!
  • Yêu cầu bệnh nhân hoặc người thân nhập thông tin một cách đầy đủ và chi tiết về các kết quả xét nghiệm, chụp, chiếu, nội soi, siêu âm…, quá trình khám chữa bệnh và các biện pháp điều trị đã thực hiện; tình hình sức khỏe, ăn uống, ngủ nghỉ, đại tiểu tiện, huyết áp, tim mạch, kinh nguyệt, các biểu hiện đau, vị trí đau… để việc tư vấn chữa trị có thể được rõ ràng và nhanh chóng.
  • Nếu không gửi được thông tin trực tuyến trên trang này thì có thể gửi trực tiếp vào địa chỉ email ở cuối trang.

Biểu mẫu:


Họ và tên *:
Tuổi *: tuổi
Giới tính *:  Nam Nữ
Tình trạng hôn nhân *:  Chưa kết hôn Đã kết hôn
Nghề nghiệp *:
Điện thoại *:
Địa chỉ liên hệ *: (Yêu cầu ghi rõ ràng địa chỉ hiện nay)

Email *:
(Bạn nên cung cấp địa chỉ thư điện tử hay sử dụng nhất để tiện liên lạc)
Ngày lấy thuốc gần nhất (nếu có):

Tiêu đề

Kể rõ các triệu chứng bệnh, những bệnh đã mắc, đã khám chữa ở những bệnh viện nào?

Hãy đánh dấu ô dưới đây để đồng ý gửi thư!